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腹腔镜时间的肝尾状叶切除再意志
曹俊秋，魏永刚
四川大学华西病院普外科，肝脏外科病房（成王人 610041）
援用本文：曹俊秋， 魏永刚. 腹腔镜时间的肝尾状叶切除再意志. 中国普外基础与临床杂志， 2023， 30(8): 900-904. doi: 10.7507/1007-9424.202305049
作家简介
魏永刚，熏陶、主任医师、博士，四川大学华西病院肝脏外科副主任。四川省学术技艺带头东谈主后备东谈主选，四川省卫健委学术技艺带头东谈主后备东谈主选。主要计划标的为肝脏外科微创化。历久悉力于于腹腔镜肝切除的技艺及临床科研，已发表腹腔镜肝切除关系SCI收录论文42 篇。任中国医师协会器官移植分会委员、海峡两岸医学换取促进会移植分会委员、海峡两岸医学换取促进会肝胆胰分会委员、四川省抗癌协会肝癌专科委员会副主任委员。
摘 要
熟女论坛肝尾状叶一直被视为肝脏最为深在、剖解最为复杂的肝段。外科医师对肝尾状叶过火亚段的意志资历了复杂、转折的经由。比年来，在肝脏大体标本、铸型标本、三维重建的传统剖解意志基础上，腹腔镜肝尾状叶切除术中肝尾状叶的极端量角、精细剖解不竭得到考证或者挑战。恰是这些考证和挑战使外科医师不竭修正、复原着肝尾状叶剖解的真是原貌。本文将对这些最新的不雅点，以一个腔镜外科医师的角度进行探讨，并对腔镜下全尾状叶切除重点进行详备描绘。
尾状叶最早在12世纪由Sylvius在其剖解记载中描绘。跟着对尾状叶胚胎学开头和剖解学意志的不竭深刻，尾状叶的范围逐步详情。在尾状叶界说中，包含了腔静脉前线、门静脉骨干及3支肝静脉后方的肝组织。尾状叶的定名方法自Healey后一共资历了4个主要阶段。1953年，Healey将尾状叶界说为Spieghel叶，分为Ⅰ段左和Ⅰ段右（Ⅰ段左代表肝中静脉与肝右静脉之间后方的尾状叶组织，Ⅰ段右代表肝右静脉右侧的尾状叶组织）[1]；1981年Couinaud将Ⅰ段左和Ⅰ段右别离界说为右背侧扇区b和右背侧扇区d[2]；2000年Filipponi等[3]将Spieghel叶界说为Ⅰ段，而将Healey的Ⅰ段左和Ⅰ段右别离界说为Ⅸ段左和Ⅸ段右，至2002年，沿用于今的尾状叶界说终于形成，Ⅸ段左和Ⅸ段右别离被界说为腔静脉旁部和尾状突[4]。跟着对肝脏尾状叶的铸型标本和肝脏三维重建模子的不竭深刻计划，学者们发现，以肝脏尾状叶切迹和静脉韧带职业（Arantius管）为名义分界剖解标记的Spieghel叶与腔静脉旁部和尾状突之间无论在胚胎学开头依然里面剖解结构上均有显豁区别，因此Filipponi的Ⅰ段与Ⅸ段界说仍然有其内在剖解学基础和对试验操作的领导价值[5]。
尾状叶位置深在，与下腔静脉、门静脉和肝静脉毗邻，其血供、胆谈及静脉引流开头复杂，在传统的灵通切除手术中手术视线欠安[4-5]，因而其隐微剖解结构很难被外科大夫发现并怜爱。比年来腹腔镜肝切除术逐步发展熟识[6-7]，其特有上风已被患者和外科大夫所招供[8]。腹腔镜手术提供了一个尾状叶入路的特有的不雅察角度，其放大的影像和致密的照明，使尾状叶的精细结构能在术中被精准辨识并记载[9-10]。笔者现就历久积蓄的尾状叶切除病例和文件阅读中赢得的尾状叶剖解学问以及腔镜切除技能进行一扼要共享。
1 肝尾状叶的剖解
笔者以为，尾状叶剖解的极端性在于：门静脉与胆谈/动脉走行的不一致性，Glisson系统的松散性，门静脉分散的不端正性，肝静脉回流的各种性，胆谈引流的复杂性。以上的秉性其实是相互关联、相互重合的，后文为了肤浅环球了解，将分开推崇。但读者防卫会时，需要将他们琢磨起来意会。惟有能充分意会以上秉性并生动应用，在进行尾状叶及触及尾状叶的关系手术中就能举一反三、自由支吾。
1.1 门静脉与胆谈/动脉走行的不一致性，以及Glisson系统的松散性
历久以来，关于尾状叶的计划就发现，其门静脉与胆谈/肝动脉组合并不像其他肝脏组织一样是包含在一个Glisson鞘内，竜崇正在其《肝脏的外科剖解》[11]一书中也指出，门静脉与胆谈/动脉走行存在不一致性，这恰是尾状叶的特有特色。有教训的肝脏外科大夫王人会有相似的体会：在肝门胆管癌或肝内胆管结石手术中，在肝门板头侧剪开尾状叶向头侧发出的分支，并不会有门静脉的出血，仅有肝动脉的出血和漏胆。一般来讲，淌若右后支胆谈相对门静脉为北绕型，尾状突及腔静脉旁部尾状叶胆管多汇入右后支胆管及肝门汇合部头侧肝门板，此时G1C（门静脉至右侧尾状叶第1分支）或者G2C（门静脉至右侧尾状叶第2分支）多半不与胆管伴行；若右后支胆管相对门静脉为南绕型，G1C或者G2C多与胆管位于并吞Glisson鞘内。
左侧尾状叶门静脉无为有两支，G1L（门静脉至左侧尾状叶第1分支）和G2L（门静脉至左侧尾状叶第2分支）相干于胆谈/动脉组合，和门静脉与胆谈的相对位置相似，G1L及G2L位于左外侧，与并吞组胆谈/动脉组合位于一松散的Glisson鞘内，可单独剖解分离，但若仔细不雅察，仍可阔别其Glisson鞘。G1L与G2L相对其他尾状叶门静脉分支更为粗大，插足本体后很快分为头腹侧两支，其供应范围也较其他尾状叶门静脉更广。
1.2 门静脉分散的不端正性
尾状叶门静脉按照竜崇正的分类法，由左至右可模式化分为a、b、c、d 4支，对应G2L、G1L、G1C和G2C，要意会Ⅰ段和Ⅸ段在流域上的不同过火剖解学的零丁性，就需要意会尾状叶切迹/Arantius管四肢名义标记对尾状叶门静脉流域的指引作用。
在Ⅰ段和Ⅸ段之间，门静脉供血有两种情况：① 在尾状叶切迹/Arantius管以左，无为由G1L和G2L门静脉供血，以右由G1C和G2C供血，两者之间的尾状叶切迹/Arantius管访佛掌握肝之间的Cantlie线；② 淌若两者之间门静脉血供有重合，一定是左边的G1L和G2L逾越尾状叶切迹/Arantius管向右侧的腔静脉旁部供血，何况真谛的是，逾越尾状叶切迹/Arantius管的门静脉会很快在G1L和G2L根部发出向右的分支（图1a和1b）。与Cantlie线对应中肝静脉访佛，尾状叶切迹/Arantius管在深部对应的是尾状叶固有静脉[12-13]。
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图1 示尾状叶的两种门静脉分支
a：零丁的尾状突门静脉分支；b：由腔静脉旁部门静脉分支发出的尾状突门静脉分支
1.3 尾状叶静脉回流的各种性
尾状叶肝静脉可分为4种类型：尾状叶固有静脉、肝短静脉、上前引流入中肝或右肝静脉的小分支以及尾状突静脉（图2）。其中的尾状叶固有静脉及尾状突静脉也被以为是最迫切的两支尾状叶静脉回流[14-15]。
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图2 示尾状叶的肝静脉系统
尾状叶固有静脉较深广肝短静脉粗大，在Spieghel叶和腔静脉旁部之间的节段间平面上走行，引流这两个亚节段的血液，于下腔静脉左前外侧名义的中部汇入下腔静脉；尾状突静脉自肝右部经尾状突下方的肝本体汇入下腔静脉。尾状突静脉一度被以为可四肢尾状突和右后叶之间的剖解标记，但笔者在试验操作中，发现其过于轻细，难以跟踪，很难四肢剖解标记加以哄骗。
1.4 尾状叶胆谈的分散
尾状叶胆谈的分散如前文所述，与右后支胆谈的走行形式琢磨。胆谈的引流主要位于肝门板前线，由于北绕型右后胆管占东谈主群中的大深广，因此引流入右后支胆管及掌握汇合部的胆管数目较引流入左侧的更为发达（图3）[16-19]。
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图3 示尾状叶的胆谈引流
a：尾状叶右-左交叉引流入左肝管；b：尾状叶左-右交叉引流入右后肝管；CP：尾状突；PC：腔静脉旁部；SP：Spieghel 叶
尾状叶胆管分散形式的最大敬爱体当今实践肝门胆管癌根治术时，判断切除尾状叶的迫切性，以及在进行半肝切除时，离断肝门板之后漏胆的开头。“总共胆管变异均发生于肝门板内”，记着这句话，有助于在离断肝门板时警惕误伤的发生。
在肝门板的头侧，每每有一支垂直朝上走行的粗斗胆管分支，这一分支可走行至第二肝门处，尔后向腹侧走行引流Ⅷ段。竜崇正称之为Ⅷ段内侧支[11]。阔别这一分支的重点在于其长久在中肝静脉背侧走行。
2 腹腔镜尾状叶切除的术前评估、适应范围及禁忌
平淡尾状叶占肝脏体积的9%～12%，单独的全尾状叶切除术前老例评估与其他肝脏切除并无太大各异。需要安祥的是，单独的全尾状叶切除需要评估病变的具体位置、大小、性质和质量。过大的肿瘤可能酿成第三肝门游离、本体离断长途；胆管细胞癌可能扰乱肝静脉、腔静脉及Glisson鞘，容易酿成肿瘤残留；质量过软的肿瘤可能在切除经由中翻脸。由于Ⅰ段和Ⅸ段在门静脉流域上的零丁性，单独的Ⅰ段和Ⅸ段切除本体上也可被视为剖解性切除。使用术前三维重建不错清醒地自满尾状叶肿块与周围血管的密切关系，有助于手术的野心和实施[20-22]。但需要安祥的是，三维重建试验上是基于二维图像的“减法”，其试验信息少于二维图像，固然有助于直不雅意会，但团结二维图像进行手术野心是肝脏外科医师必备的智力。在患者客不雅条款不利于实施单独尾状叶切除时，应实时调治手术决策，集合部分肝切除有意于保证切缘及手术安全性。
3 腹腔镜尾状叶的手术形式
由于篇幅所限，本部分仅究诘单独的全尾状叶切除。
3.1 患者体位、主刀医师及助手位置、气腹压、中心静脉压及Trocar布局
单独的全尾状叶切除，各中心依据术者的民俗不同，给与的体位和Trocar布局均有所不同，主刀右侧站位和分腿-主刀中间站位均可[23-30]。笔者民俗于右侧站位，其优点在于左侧的尾状叶游离更为肤浅。成立气腹后，依据患者体型，无为经过脐上或脐下12 mm的Trocar置入录像头，患者取反Trendelenberg体位，向左侧歪斜旋转30°，气腹压保管在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心静脉压截止为4～6 mmHg，在腔镜下另置入4～5个Trocar四肢操作孔。目下操作孔位置莫得方法长入化，凭证尾状叶病变情况及主刀医师民俗各有不同，主操作孔一般位于右侧腋中线，其余操作孔凭证试验需要可生动调治。
3.2 腹腔镜尾状叶切除入路形式
单独的腹腔镜全尾状叶切除入路有：左侧入路、右侧入路、夹杂入路和前入路[25-27， 31-34]。左侧入路是指完满从左侧进行第三肝门的游离和肝组织的离断，右侧入路则反治其身，前入路是指劈开肝脏本体后进行尾状叶的切除。具体方法依据膈下体腔的大小、肝硬化的进程、肝脏翻转收用三肝门剖解的难易进程而定。在试验操作中，不成拘束于某一特定入路，主要原则是在肝脏翻转和游离时能赢得充分的管谈分离误差和张力，才能在褊狭的空间大家云活水，进行缜密准确的操作。
3.3 腹腔镜尾状叶切除时的腔镜器械选拔
目下主流的腹腔镜下肝脏离断器械包括超声刀和超声眩惑器[15， 26-27， 30]，止血器械包括双极类器械和射频止血器械[35]。笔者在止血时更偏向使用等离子止血安设，该安设具有止血凝闭效果高、速率快和烟雾小的上风，可大大裁减手术时辰。
3.4 腹腔镜尾状叶切除的手术门径
以下以掌握集合入路为例简略描绘腹腔镜全尾状叶切除的操作门径及重点。
3.4.1 肝脏的游离
全尾状叶切除一般要求作念肝脏的齐备游离，笔者一般先离断肝圆韧带及镰状韧带，至镰状韧带与掌握冠状韧带移行部后转向左侧冠状韧带，直至离断左侧三角韧带，将左肝完满游离。尔后分离右侧冠状韧带至腔静脉名义，显现腔静脉陷凹，尔后游离至右冠状韧带至腔静脉右侧缘以远。助手抬起右肝，主刀游离肝肾韧带至其与右三角及冠状韧带移行部，尔后由右肝侧面游离右冠状韧带直至与腔静脉右侧已游离部汇合。右侧肾上腺的游离需由内侧肇端，必要时超声刀离断垂直汇合入右肾上腺静脉的肝短静脉，找到腔静脉与右肾上腺之间的误差，依据右肾上腺与肝脏琢磨的紧密进程决定是否切除部分肾上腺或齐备游离。
3.4.2 第三肝门的游离
自右侧显现腔静脉右侧缘，超声刀或Hem-o-lok离断肝短静脉，若遇粗大的右后下及右后中静脉应使用直线切割闭合器离断，幸免使用Hem-o-lok或钛夹。自足侧抬起肝脏，赢得空间后离断右侧腔静脉韧带，在右侧游离充分后转向左侧，抬起Spieghel叶，离断左侧腔静脉韧带，离断左侧肝短静脉。此处应安祥位于Spieghel叶与腔静脉旁部的尾状叶固有静脉，无为相比粗大且行程较短，莫得弥散的空间夹闭离断，为避强迫行离断后肝脏侧的夹子零碎出血，可暂行夹闭截止，恭候肝脏离断到有迷长空间后再行离断。右肝静脉和左/中肝静脉是否悬吊依据术者的民俗而定，部分医师以为右肝静脉悬吊有助于指引离断线。
3.4.3 肝脏的离断
笔者民俗于自头侧初始肝脏的离断，沿Arantius管背侧缘平面分离肝脏本体，在此处仅能显现左肝静脉根部的一小部分，离断位于松散Glisson鞘内的G1L和G2L，在其深部可见与其伴行的相应胆管/动脉，别离夹闭离断，此后沿左侧Glisson鞘与Arantius管之间的连线与腔静脉平行的面向右鼓吹，此时显现脐裂静脉和肝中静脉背侧有助于平面的准确主理，牵引Spieghel叶和Arantius管有助于显现尾状叶汇入这些主肝静脉的小分支。待左侧肝本体离断至无法赢得致密张力时，转向右侧，沿Glisson鞘骨干及右后支分离肝本体，挨次离断G1C和G2C。由于尾状突与右后叶之间缺少明确指引，可甩掉一部分右后肝组织以便于更好显现右肝静脉根部，此时在肝门板头侧和Ⅶ段肝蒂头侧可自满轻细的胆管/动脉分支。沿这一平面鼓吹至右肝静脉近根部处，转向左侧入路，即可玩忽沿右肝静脉头侧向尾侧鼓吹，从而齐备切除尾状叶。
3.4.4 离断的重点
离断平面尽量靠3支肝静脉背侧，可幸免出现迷途的情况，Ⅷ段内侧支可四肢迫切路标，离断面位于其背侧领导过浅，应实时调治至腹侧；位于肝门板的头侧的轻细胆管应严慎料理，幸免术后发生无间的中央型漏胆；肝短血管的夹闭应缜密关心，切忌悍戾；主肝静脉的分离应自头侧向足侧鼓吹，幸免逆血管走行的扯破出血。
4 小结
肝脏的尾状叶切除一直是被视为极具挑战的外科手术，腹腔镜肝切除的不竭引申为外科大夫提供了重新扫视尾状叶这一特有结构的视角和方法。腹腔镜肝切除的特有性也为外科大夫带来了不同的入路和肝脏离断方法。要掀开尾状叶这一把“锁”，领先需要掌持尾状叶剖解这把“钥匙”。关于尾状叶剖解的争议也许还会无间多年，但笔者确信，随入辖下手术教训的不竭积蓄，三维重建技艺的不竭精进，这些存在争议的问题最终将庐山面庞目、水落石出。
迫切声明和参考文件略调教 telegram。
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